Blog
De American Association of Gynecologic Laparoscopists (AAGL) heeft in 2013 de richtlijnen voor het gebruik van hysteroscopische distensiemedia aangepast. Een van de wijzigingen betreft het maximaal aanvaardbare verlies aan distensievloeistof. Ook geeft de AAGL nieuwe adviezen over preventieve maatregelen tegen complicaties.
Bij hysteroscopische diagnostiek en ingrepen wordt de baarmoederholte opgevuld met distensiemedium. Het gebruik van media kan tot ernstige en soms dodelijke complicaties leiden. Het is daarom essentieel dat het gebruik van distensiemedia zorgvuldig en volgens de meest recente richtlijnen geschiedt.
Bij het kiezen van het meest geschikte distensiemedium spelen een aantal factoren een rol, waaronder de techniek die gebruikt wordt en bepaalde eigenschappen van het distensiemedium. Omdat het gas kooldioxide zelden wordt gebruikt bij hysteroscopische ingrepen laten we dit medium buiten beschouwing.
Vloeistof eigenschappen
Drie eigenschappen van distensievloeistoffen spelen een belangrijke rol bij het kiezen van een geschikt medium. De eerste is de osmotische waarde van de vloeistof. Als de distensievloeistof dezelfde osmotische waarde heeft als het bloedplasma spreekt men van een isotone vloeistof. Hypertone vloeistoffen hebben een hogere, en hypotone vloeistoffen een lagere osmotische waarde dan bloedplasma. De tweede eigenschap is het al dan niet bevatten van electrolyten, wat bepalend is voor de mate van geleiding van het vloeistof. Ten slotte speelt de viscositeit (stroperigheid) van de vloeistof een rol.
Techniek
De techniek die bij een ingreep gebruikt wordt is een van de factoren die bepaalt welk distensiemedium het beste gebruikt kan worden. Monopolaire resectoscopen vereisen een vloeistof die geen elektrolyten bevat. Bij een ingreep met een bipolaire techniek moet de vloeistof juist elektrolyt houdend zijn.
Complicaties
De complicaties die geassocieerd worden met distensievloeistoffen zijn onder te verdelen in overbelasting van de circulatie, elektrolytverschuivingen, en specifieke (o.a. toxische) bijwerkingen.
Overbelasting van de circulatie (overvulling) leidt tot een verhoogde bloeddruk. Bij een forse stijging van de bloeddruk kan kunnen hartfalen en longoedeem optreden. Bij intravasatie (het in de bloedbaan opgenomen worden van een distensievloeistof) van hypotone vloeistoffen kunnen naast de problemen van overvulling ook complicaties door hypotone hyponatriëmie (te laag natriumgehalte van het bloed) optreden. Dit kan ernstige gevolgen hebben en leiden tot coma of overlijden.
Minimaal risico
De kans op complicaties kan geminimaliseerd worden door: 1) Te kiezen voor de vloeistof die het minste kans op complicaties geeft wanneer het in de bloedbaan terecht komt; 2) De hoeveelheid vloeistof die in de bloedbaan terecht komt te beperken; en 3) Tijdig te herkennen dat er sprake is van teveel opname van distensievloeistof in de bloedbaan.
De belangrijkste preventieve maatregel is een goede monitoring van de hoeveelheid gebruikte en terugontvangen distensievloeistof. Als het vermoeden bestaat dat er overmatige intravasatie dreigt moet de ingreep beëindigd worden. Tegenwoordig zijn er automatische pompsystemen op de markt die de hoeveelheid in- en uitstromend medium continue aangegeven. Daarnaast kunnen de druk in de baarmoederholte en de stroomsnelheid ingesteld worden. Het Aquilex systeem is een dergelijk systeem en heeft een geavanceerde techniek voor het monitoren van het verlies van distensievloeistof. Dit systeem werd ontwikkeld voor ingrepen waarbij veel aspiratie plaats vindt, zoals bij het verwijderen van myomen en poliepen met een Myosure morcellator.
Richtlijnen
De AAGL adviseert om waar mogelijk saline te gebruiken omdat daarmee de kans op hyponatriëmie minimaal is. De AAGL benadrukt dat hyponatriëmie kan optreden bij overmatige intravasatie van hypotone vloeistoffen zoals glycine 1,5% en sorbitol 3%. Voor gezonde patiënten word een maximum vloeistof verlies van 1000mL geadviseerd bij het gebruik van een hypotone vloeistof. Bij vloeistoffen met een hoge viscositeit mag het verlies niet hoger zijn dan 500ml, en bij ouderen en mensen met verminderde hart en long functie geldt een maximum van 300ml. Het inspuiten van een vasopressine oplossing kort voor de ingreep vermindert de opname van media.